Derrame pleuralEl derrame pleural es un acumulación
patológica de líquido en el
espacio pleural.
Fisiopatología 
En condiciones fisiológicas existe una escasa cantidad de lq d no más 10-15 ml en cada hemitórax,que ubrica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad peural.Existe un trasiego
fisiológico de líquido que se filtra cuando hay un desequilibrio otro la formación y la reabsorción se produce el derrame pleural. Tanto la pleural visceral como la parietal tiene la irrigación sanguínea dependiente de la circulación sistémica, pero difieren en el retorno
venoso, los
capilares de la pleura visceral absorben en las venas pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena cava.
Etiopatogenia
El líquido puede tener dos orígenes distintos, puede ser el resultado de un
exudado o de un
transudado.
El trasudado se da en casos de
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)en un 40-72%, mientras que el exudado es más frecuente en cuadros paraneumónicos (50-70%),
neoplasias (42-60%) y
tuberculosis (23,5%)
Hidrotórax (trasudados)Se dan principalmente en la ICC, el 80% son derrames bilaterales. Otras causas son la
cirrosis hepática, la
insuficiencia renal crónica, el
síndrome nefrótico, la
diálisis peritoneal...
El líquido del
hidrotórax tiene un
pH neutro, se caracteriza por tener menor densidad y menor concentración de
proteínas, mientras que aumentan las
LDH.
[2]Las efusiones trasudativas y exudativas de la pleura se diferencian comparando la bioquímica del líquido pleural de aquellos de la sangre. De acuerdo al
meta-análisis, dichas efusiones exudativas pleurales necesitan al menos uno de los siguientes criterios:
Proteína en el fluido pleural >2,9 g/dL (29 g/L)
Colesterol en el fluido pleural >45 mg/dL (1,16 mmol/L)
LDH en el fluido pleural >60 % del límite superior del suero
Su
clínica dependerá en gran medida de la enfermedad de base. Habitualmente cursan con
disnea,
ortopnea,
nicturia y
edemas maleolares. Sus signos más característicos son la
matidez a la percusión y la disminución tanto del
murmullo vesicular como de las vibraciones vocales.
Exudados
Las causas que producen el exudado pueden tener diversos orígenes:
Pulmonar:
carcinoma,
inflamación,
linfoma,
metástasis,
infarto,
traumatismo,
Neumonía,
Embolismo Pulmonar,
empiema,
tuberculosis,
infecciones por
virus,
hongos,
riketsias o
parásitos y enfermedades del
tejido conectivoExtrapulmonar:
idiopático,
cirrosis,
LES,
pancreatitis,
absceso subfrénico,
embarazo,
uremia, exposición a
asbestos,
sindrome de Meigs,
quilotórax,
sarcoidosis, reacción a fármacos y post
infarto del Miocardio En su clínica, predominan
dolor,
tos,
disnea,
cianosis,
fiebre y
taquicardia. Sus signos son similares a los del hidrotórax, disminución de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular y matidez.
Diagnóstico por imagenEl derrame se hace visible en la
radiografía cuando es mayor de 75 ml, puede aparecer libre o loculado. En caso de que existan dudas, es recomendable la realización de una radiografía en
decúbito lateral del lado afecto. El derrame pleural puede presentar imágenes radiológicas atípicas como:
Acumulación interlobar del líquido que puede simular una masa.
Colección subpulmonar que se confunda con el hemidiafragma elevado (en derrames inferiores a 75 ml).
En posición supina, la distribución posterior del líquido libre puede producir una opacidad homogénea del hemitórax afecto que podría atribuirse erróneamente a una enfermedad parenquimatosa pulmonar.
En algunos casos la
ecografía de tórax puede proporcionar más información, siendo su mayor utilidad la detección de anormalidades subpulmonares y subfrénicas. También se utiliza para guiar la toracocentesis en derrames pequeños o loculados. No obstante no es práctico recomendar esta exploración a todos los pacientes.
La
TAC se utilizará en caso de que exista patología pulmonar asociada o cuando se requiera definir mejor la localización anterior o posterior del proceso. También será útil para diferenciar una lesión pleural de una lesión en el parénquima pulmonar.
En casos de derrame masivo, el
mediastino puede ser empujado por la presión ejercida por el líquido. Las técnicas de
diagnóstico por imagen ayudan a determinar este desplazamiento.
TratamientoEl tratamiento debe abordar la enfermedad causante y al derame en sí. Los
trasudados generalmente responden al tratamiento de la causa subyacente, y la
toracentesis terapéutica sólo se indica cuando exista un derrame masivo que cause disnea severa.
Los casos de derrame pleural causado por
enfermedad maligna deben ser tratados con
quimioterapia o radioterapia. Se puede intentar una
pleurodesis química instalando algunos compuestos dentro del espacio pleural para producir una reacción fibrosa que oblitere el espacio en algunos pacientes seleccionados que tienen derrame maligno persistente a pesar de quimio o radioterapia.
El derrame paraneumónico no complicado por lo general responde a la terapia con
antibióticos sistémicos. En los casos complicados se requiere del drenaje por un tubo de
toracostomía en los casos de
empiema, cuando la
glucosa de líquido sea menor de 40 mg/dL o el
pH sea menor de 7.2.
La mayoría de los
hemotórax se drenan con un sello de tórax. Se requiere de
toracotomía cuando no pueda controlarse el sangrado, para remover una cantidad de
coágulos, o para tratar otras complicaciones del
trauma torácico. Por el contrario los hemotórax pequeños y estables pueden resolverse de manera conservadora.
